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暴力団等反社会的勢力ではないこと等に関する表明・誓約書
東京都立病院機構 宛
１．
私は、現在又は将来にわたって、次の各号の反社会的勢力のいずれにも該当しないことを表明、確約いたします。
①暴力団　②暴力団員　③暴力団準構成員　④暴力団関係企業　⑤総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ　⑥暴力団員でなくなってから5年を経過していない者　⑦特殊知能暴力集団　⑧その他前各号に準ずる者
２．
私は、現在又は将来にわたって、前項の反社会的勢力又は反社会的勢力と密接な交友関係にある者(以下、「反社会的勢力等」と言う。)と次の各号のいずれかに該当する関係がないことを表明、確約いたします。
①反社会的勢力等によって、その経営を支配される関係
②反社会的勢力等が、その経営に実質的に関与している関係
③自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図り、又は第三者に損害を加えるなど、反社会的勢力を利用している関係
④反社会的勢力等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関係
⑤その他役員等又は経営に実質的に関与している者が、反社会的勢力等との社会的に非難されるべき関係
３．
私は、自ら又は第三者を利用して次の各号のいずれの行為も行わないことを表明、確約いたします。
①暴力的な要求行為
②法的な責任を超えた不当な要求行為
③取引に関して脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
④風説を流布し、偽計又は威力を用いて東京都立病院機構の信用を毀損し、又は東京都立病院機構の業務を妨害する行為
⑤その他前各号に準ずる行為
４．
私は、これら各項のいずれかに反したと認められることが判明した場合及び、この表明・確約が虚偽の申告であることが判明した場合は、催告なしでこの申込みが取消しされても一切異議を申し立てず、また賠償ないし補償を求めないとともに、これにより損害が生じた場合は、一切の責任を負うことを表明、確約いたします。
*
私は暴力団等反社会的勢力ではないこと等に関する表明・誓約をいたします。
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